Usa lentes correctores?

Usa lentes de contactos correctores?

Usa lentes de protección para el sol?

Visión borrosa de lejos?

Visión borrosa de cerca?

Frecuentes dolores de cabeza?

Picazón o ardor en los ojos?

Sensación de resequedad en los ojos?

Deslumbramiento en la noche?

Visión doble?

Ve destellos de luz?

Ve sombras?

Historia ocular pasada
Glaucoma

Catarata

Degeneración macular

Enfermedad de ojo diabético

Trauma ocular

Desprendimiento de la retina

Ojo vago

Deficiencia visual

Giro de ojos (estrabismo)

Tratamiento de laser

Cirugía de ojos

Otros

Historia ocular de la Familia
Glaucoma

Cataratas

Degeneración macular

Desprendimiento de la retina

Otros

Constitutional
Fiebre

Fatiga

Reciente cambio en el peso

Migraña

Otros

Cardiovascular
Alta presión sanguinea

Ataque al corazón

Enfermedad de la arteria carótida

Otros

Endocrino
Tirodes

Diabetes

Gastrointestinal
Hepatitis

Inflamación de los intestinos

Otros

Oido, Nariz y Garganta
Discapacidad auditiva

Sinusitis

Otros

Hematológico/Linfático
Anemia

Células falciformes

Colesterol alto

Sangrado anormal

Otros

Piel
Erupción

Crecimiento/tumores

Otros

Neurológico
Infarto del miocardio

Convulciones

Esclerosis múltiple

Otros

Respiratorio
Asma

​​​​​​​Enfisemas

Difilcutad al respirar

Tos

Bronquitis

Neumonía

Tuberculosis

Otros

Genitourinario
Próstata

Riñones

Embarazo

Otros

Inmunológico
Inmunodeficiencia

Lupus

Sjogren's

Otros

Musculoesquelético
Artritis reumatoidea

Dolor en las articulaciones

Marfan's

Espondilitis anquilosante

Otros

Psiquiátrico
Alzheimer's

Ansiedad

Depresión

Demencia

Esquizofrenia

Otros

Hospitalizaciones y Cirugias (Fecha)