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DECLARACIÓN DE POLÍTICA FINANCIERA

Gracias por elegir a nuestra práctica para su atención médica. Estamos comprometidos a ofrecerle los servicios de mayor calidad disponibles. Por favor lea y firme la siguiente política. Si participamos con su compañía de seguros, aceptermos la asignación. Todos los copagos, coaseguros y deducibles se deben pagar al momento del servicio. El no proporcionar las referencias necesarias o la información correcta resultará en todos los cargos por los servicios, la exclusiva responsabilidad del paciente / garante. Usted será responsable de los saldos no cubiertos por su seguro. Se le cobrará un cargo de $35 si su cheque es devuelto por su banco. Nuestra política de "no show" y cancelación es la siguiente: A la primera ocurrencia se le cobrará una tarifa de $25. Segunda ocurrencia al paciente se le cobrará una tarifa de $35. A la tercera ocurrencia se le cobrará al paciente una tarifa de $50. Al paciente se le podría cobrar el precio completo de la visita programada por cualquier evento adicional de “no show” y/o cualquier cancelación dentro de un período de 24 horas de la cita programada.
HIPAA - Esta oficina cumple con todos los aspectos indicados en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad y nuestra política de privacidad será en cumplimiento con todas las leyes y reglamentos pertinentes.
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
Por la presente autorizo a Eye Centers of America, LLC para solicitar los beneficios en mi nombre por los servicios prestados. Autorizo que los pagos de Medicare, Medigap, y/o cualquier otra compañía de seguros sean remitidos directamente a Eye Centers of America, LLC. Certifico que la información que he proporcionado en este formulario es correcta. Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para esta y/o cualquier reclamo al seguro nombrado anteriormente o en caso de beneficios de la Parte B de Medicare.
Por la presente declaro que he recibido y revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad.